Como Prevenir Lesões Na Coluna Vertebral

O primeiro sinal de dor dos pacientes mostra que os músculos começam a ficar atrofiados, ou seja, fracos. Isso pode ser visto em pesquisas com pacientes que têm dor na coluna.  A musculatura abdominal é quem dá o sinal aos músculos que protegem a coluna vertebral para que eles fiquem fortalecidos. São músculos mais profundos, que ficam mais próximos da coluna vertebral e são eles que realmente a protegem. Esses músculos são conhecidos como multífidos.

Muito se fala na musculatura do reto abdominal, mas a importância para a estabilização da coluna está em um músculo mais interno, que se chama transverso abdominal. O trabalho com exercícios para a coluna vertebral visa o fortalecimento do transverso abdominal, pois ele vai ajudar os multífidos, que são os músculos mais profundos e que ficam próximos à coluna vertebral, evitando assim lesões, inclusive a dor ciática.

O corpo humano tem uma “cinta natural” que faz a estabilização da coluna. A proteção da coluna vertebral acontece quando o transverso dá o sinal aos multífidos, que se contraem e protegem a coluna durante exercícios e atividades diárias. Esses músculos envolvem toda a parte abdominal. Apenas o fortalecimento da musculatura profunda não resolve todo o problema. Os exercícios para a coluna vertebral também precisam trabalhar os músculos superficiais, completando assim a “cinta natural” que estabiliza a coluna vertebral.

Dos músculos superficiais, os mais importantes são os que envolvem o quadril, que são os glúteos. A contração correta de toda a musculatura superficial e profunda permite uma estabilização completa que viabiliza a prática de atividades físicas, domésticas e o que mais o corpo humano precisar fazer no dia a dia. Tudo isso sem sentir dor na coluna vertebral.

Conforme bem estabelecido na literatura, as crises que acometem a coluna vertebral, notadamente a região lombar, decorrem de inúmeros fatores, sendo a maioria passível de modificação.

Seguindo essa linha de raciocínio, um plano de ação para prevenir novas crises deveria focar incondicionalmente os fatores potencialmente modificáveis. O problema é que, nesse caso, serão necessários investimentos em médio e longo prazo, que exigem persistência e disciplina, condições cada vez mais em falta em um mundo que supervaloriza a comodidade pessoal e abusa da tecnologia.

É tentadora e parece lógica a opção pelo repouso total após uma crise de dor nas costas, mas a literatura demonstra com muita clareza que o imobilismo está entre as piores decisões que se pode adotar na presença de dor crônica na coluna vertebral. Obviamente, durante uma crise aguda de lombalgia, os movimentos do tronco e dos membros ficam bastante comprometidos. Mas, após diagnóstico adequado e tratamento médico da fase aguda, é recomendável o retorno gradual às atividades físicas cotidianas e, em seguida, ao programa de exercícios que deverá receber alguns ajustes. Normalmente, essa sequência somente é possível após tratamento fisioterapêutico.

Quanto mais restrições o indivíduo apresentar, mais próximo deve ser o acompanhamento profissional. Afinal, até exercícios simples podem desencadear uma crise de dor, caso não sejam executados com técnica adequada. Se questões de ordem operacional ou financeira não permitirem uma supervisão profissional adequada, o programa de exercícios deverá ser elaborado com margem de segurança ampliada (exercícios mais simples e com menor intensidade), mesmo sabendo que a velocidade e a magnitude dos resultados serão menores.

Uma das evidências mais claras no estudo da dor nas costas é que não há como definir qual o programa de exercícios mais indicado. É frequente o indivíduo acometido de problemas na coluna vertebral seguir a recomendação de exercícios físicos do profissional de saúde (médico ou fisioterapeuta) que o tratou. Porém, nem sempre é possível garantir que esse profissional conheça as opções, os ajustes e os métodos disponíveis, e que considerou na sua sugestão questões operacionais e motivacionais, essenciais para garantir uma aderência adequada ao programa de exercícios. Não há uma fórmula pronta, uma “receita de bolo” que possa ser aplicada indistintamente em todas as pessoas com o mesmo diagnóstico que causa dor na coluna vertebral. A diversidade dos métodos utilizados, a competência do profissional responsável e a natureza multifatorial dos problemas que acometem a coluna vertebral inviabilizam a adoção de um protocolo único.

Há estudos demonstrando a eficiência de pilates, treinamento funcional, musculação convencional, ioga, caminhada, entre outros, no alívio dos sintomas e na melhora da qualidade de vida. Parece que o principal determinante dos resultados é como os exercícios são prescritos e supervisionados. Além das informações decorrentes de relatórios dos profissionais de saúde que acompanharam as fases iniciais do problema, dos laudos dos exames de imagem e da avaliação física inicial, antes da prescrição de exercícios propriamente dita, é fundamental compreender como se sente um indivíduo recém-chegado de um tratamento de quadro agudo ou crônico de dor na coluna vertebral: inseguro sobre suas possibilidades de movimento, com muito medo de novas crises e, no caso de praticantes regulares de atividade física, ansioso para treinar. Respeitar esse momento de retorno, atentar para as particularidades de cada caso e progredir de acordo com as respostas aos exercícios aumenta bastante a chance de sucesso.

Antes de qualquer estímulo específico para os músculos responsáveis pela estabilidade e mobilidade da coluna vertebral, é necessário um ponto de partida. Ou seja, o profissional de saúde responsável pela prescrição de exercícios precisa saber qual o nível inicial de complexidade motora e intensidade do treinamento de tal forma que os exercícios consigam gerar as adaptações fisiológicas necessárias para proteção da coluna vertebral sem expor essa mesma estrutura ao risco de lesão. Nesse caso, uma avaliação física específica e adaptada para o egresso de uma crise da coluna vertebral poderá trazer as respostas desejadas.

Concluída a avaliação, o responsável também deverá determinar nível de supervisão profissional durante os exercícios. De um modo geral, um dos principais objetivos dos programas de condicionamento físico para indivíduos com dor na coluna vertebral é o desenvolvimento dos componentes da aptidão física associados ao estado de saúde.

Aptidão física relacionada à saúde congrega características que, em níveis adequados, possibilitam maior eficiência para o trabalho e lazer, além de reduzir risco de desenvolver doenças ou condições crônicas não transmissíveis associadas ao sedentarismo. Sempre que os objetivos de um programa de exercícios incluírem prevenção, manutenção ou recuperação da saúde, os principais componentes da aptidão física relacionada à saúde deverão ser contemplados.

Assim, o programa deverá incluir:

• Treinamento da flexibilidade;
• Posturas de alongamento estático ou exercícios dinâmicos de mobilidade;
• Treinamento aeróbio;
• Prática contínua ou fracionada de exercícios predominantemente cíclicos como: caminhada, ciclismo, corrida, natação, circuito aeróbio (treinamento consecutivo em dois ou três ergômetros diferentes. Exemplo: em vez de caminhar 30 minutos na esteira ergométrica, o treinamento pode incluir 15 minutos de caminhada na esteira, 10 minutos na bicicleta ergométrica e 5 minutos no elíptico);
• Treinamento da força muscular;
• Fundamentado na execução de exercícios resistidos (quando os movimentos acontecem contra alguma resistência externa como um halter, uma barra, um extensor de borracha, etc).

O grau de participação de cada um desses componentes deverá variar de acordo com os objetivos, nível de condicionamento físico individual, restrições de saúde, disponibilidade de tempo e motivação.

No caso específico de indivíduos que apresentam dor na coluna vertebral, as principais recomendações para prescrição e supervisão de exercícios resistidos com foco na Aptidão Física Relacionada à Saúde (AFRS) são:

1. Explicar que, durante eventuais crises agudas, o treinamento deverá ser ajustado ou suspenso até a liberação do profissional de saúde responsável pelo tratamento;
2. Incluir exercícios corretivos para os padrões de movimentos disfuncionais;
3. Priorizar os exercícios de flexibilidade e mobilidade para os músculos mais tensionados e articulações com restrição na amplitude de movimento;
4. Para o treinamento aeróbio, é importante destacar que os sintomas relacionados às regiões corporais acometidas devem atuar como parâmetros de volume e intensidade do treinamento;
5. Estimular os diferentes componentes da força muscular de forma progressiva e gradual, selecionando exercícios que não evidenciam sintomas.

Treinamentos aeróbios

Para indivíduos egressos de crises recentes de lombalgia/cervicalgia, a prescrição do treinamento aeróbio não deverá utilizar o resultado de testes específicos para determinar a capacidade cardiorrespiratória como único parâmetro, já que a coluna vertebral está diretamente envolvida na maior parte dos exercícios aeróbios.

O treinamento deve incluir alguns ajustes de modo a obter resultados tanto na melhora da aptidão quanto no consumo calórico sem promover sobrecarga relevante para as estruturas de risco. Além disso, convém salientar que o histórico de crises incapacitantes e a possível deficiência dos sistemas envolvidos com estabilização vertebral não permitem atividades aeróbias mais intensas ou prolongadas nesse reinício de treinamento.

Recomendações importantes para segurança no treinamento aeróbio para indivíduos com dor crônica na coluna vertebral:

1. Evitar atividades físicas que promovam impactos ou micro impactos sucessivos sem a possibilidade de amortecimento satisfatório;
2. Evitar treinamento aeróbio utilizando uma única modalidade por tempo prolongado. Para treinos aeróbios mais prolongados, sugiro a utilização de treinos fracionados (executados em períodos diferentes do dia) ou circuito aeróbio;
3. Evitar rotação do pescoço/tronco ao manter conversa paralela durante treinamento aeróbio na academia;
4. Ao final da atividade, incluir pelo menos um exercício de alongamento-relaxamento para musculatura adjacente às regiões da coluna vertebral acometidas por lesão/dor;
5. Ao realizar caminhadas, evitar passada muito ampla e terrenos com aclive/declive acentuado (na esteira ergométrica, evite inclinação superior a 2%);
6. Durante aulas de Spinning, muita atenção na manutenção das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, pois, quando o aluno se senta com os cotovelos estendidos e projeta a cabeça para visualizar o professor, há um aumento da lordose cervical que leva a um tensionamento excessivo em vários músculos;
7. Há uma ideia equivocada que bicicletas horizontais com encosto vertical são mais seguras para a coluna vertebral. Acontece que a flexão do quadril mais acentuada e encostos verticais que não preservam a curvatura lombar acabam aumentando a pressão intervertebral e causando desconforto lombar;
8. É muito difícil alguém conseguir manter a coluna em uma posição neutra durante treinamento aeróbio no remo ergômetro, ou seja, evite essa modalidade se apresenta histórico de crises recorrentes de lombalgia, com ou sem diagnóstico definido.

Treinamentos de Flexibilidade

É importante considerar que os exercícios de alongamento e mobilidade são fundamentais para garantir uma distribuição equilibrada das forças musculares que atuam nas articulações, incluindo as pequenas articulações da coluna vertebral.

Para aumentar a mobilidade articular, a elasticidade muscular e minimizar possíveis riscos avaliados, o programa de exercícios deve incluir estímulos frequentes que possam ser reproduzidos mais de uma vez ao dia.

Abaixo algumas recomendações sobre o treinamento da flexibilidade para indivíduos com dor na coluna vertebral:

1. Antes dos treinos aeróbios ou das práticas esportivas, deverão ser incluídos exercícios de mobilidade articular (movimentos progressivos buscando amplitudes importantes) que contribuirão para o aquecimento das estruturas músculo articulares que serão solicitadas na atividade;
2. O foco dos alongamentos que buscam o desenvolvimento da flexibilidade deverá ser nas estruturas que apresentaram maior déficit de flexibilidade na avaliação pré-participação (necessidade de auxílio profissional em algumas posturas);
3. Após exercícios resistidos ou aeróbios, vale a pena incluir 1 ou 2 exercícios globais e de baixa intensidade, buscando essencialmente relaxamento muscular;
4. Evitar alongamento dos isquiotibiais, através da flexão passiva do quadril em decúbito dorsal. Esta posição poderá estressar o nervo ciático produzindo dor e ocasionar espasmos na musculatura paravertebral;
5. Em função do histórico de compressões nervosas na região lombar, os alongamentos deverão ser realizados com bastante cautela, visto que um alongamento neural intenso ou prolongado demais pode comprometer a função nervosa;
6. Indivíduos com encurtamento muscular generalizado terão muita dificuldade de realizar sozinhos alongamentos das grandes cadeias musculares e dificilmente conseguirão manter a coluna vertebral em posição de segurança. A solução é dar preferência para alongamentos segmentados ou sugerir terapias mais individuais como RPG Souchard, Pilates ou sessões particulares de alongamento assistido;
7. Os profissionais de Educação Física deverão educar seus alunos sobre técnicas de alongamento, estimulando a percepção corporal para que eles saibam e sintam quais as estruturas que estão sendo alongadas e quais são as posições de risco.

Treinamento de Força muscular 

Prescrever exercícios resistidos para indivíduos com histórico de dor na coluna vertebral não é tarefa simples e implica, além do conhecimento sobre os fatores determinantes da dor, a compreensão do processo de estabilização da coluna vertebral, o domínio da técnica de execução, para garantir que os músculos sejam ativados de acordo com os objetivos, e noção apurada das progressões dos exercícios. É relativamente frequente que o fisioterapeuta ou o profissional de Educação Física que recebe o paciente/aluno egresso de uma crise na coluna vertebral seja conservador na escolha dos exercícios, posições e métodos adotados. Porém, treinar um indivíduo procurando, apenas, evitar situações de risco é abrir mão do potencial preventivo do treinamento e não prepará-lo para as exigências do cotidiano, incluindo mobilização de cargas e prática esportiva.

Apesar da abordagem sempre ser global, o treinamento da força muscular deverá recair invariavelmente sobre os músculos responsáveis pela estabilidade da coluna vertebral. Esse grupo de músculos compõe a região conhecida como core (núcleo). O core é constituído de uma unidade integrada composta de 29 pares de músculos que suportam o complexo quadril-pélvis-lombar (QPL). Pode-se fazer uma analogia com uma “caixa” na região central do corpo, em que se localiza o centro de gravidade e na qual basicamente todos os movimentos dos membros se iniciam.

Normalmente, os principais músculos que compõem a região do core podem ser divididos da seguinte forma:

• Locais: abrangem os músculos intrínsecos e as regiões mais profundas de alguns músculos mais superficiais que têm sua origem ou inserção diretamente nas vértebras. Esses músculos controlam a estabilidade intervertebral;
• Globais: abrangem os músculos superficiais que não têm contato direto com as vértebras e atuam no controle das forças externas, da orientação e postura do complexo QPL, além do equilíbrio de todo o corpo.

Se a região do core contém grupos musculares tão distintos e com ações diferentes, o treinamento também deveria ser diversificado. Uma proposta coerente deveria incluir estímulos específicos para desenvolver controle motor nos músculos locais (mais profundos) e estímulos para desenvolver as diferentes manifestações da força nos músculos globais (mais superficiais). É importante lembrar que, para a maioria dos movimentos, os músculos não atuam de forma exclusiva. 

Dessa forma, tanto a musculatura local quanto a global trabalham em sinergia. Para garantir que os músculos que compõem a região do core continuem eficientes, tanto para proteção da coluna vertebral quanto para as capacidades funcional e esportiva, torna-se absolutamente indispensável a progressão em relação ao tipo de exercício, volume, intensidade, planos de execução e velocidade. A decisão sobre o momento certo de incrementar intensidade sem expor a estrutura ao dano deve se basear em critérios definidos pela literatura e na velocidade da resposta do praticante.

Exemplos de progressão para treinamento do core:

1. Ativar musculatura local: sem movimento dos membros, com movimento dos membros;
2. Diminuição da base de suporte;
3. Redução dos pontos de apoio;
4. Aumento da duração do estímulo ou do número de repetições;
5. Progressão de movimentos estáticos para Progressão de dinâmicos;
6. Progressão de movimentos simples para complexos;
7. Progressão de lento para rápido (inclusão do treinamento de potência);
8. Incremento de sobrecarga.

Ciente da lesão responsável pela crise de dor e fundamentado na avaliação da aptidão física relacionada à saúde, o profissional de Educação Física poderá prescrever inicialmente uma sequência de exercícios resistidos com as seguintes características:

1. Evitar quaisquer movimentos que produzam dor/desconforto na região acometida da coluna vertebral;
2. Concentração e consciência corporal para ativar adequadamente os músculos estabilizadores profundos (retreinamento da musculatura local);
3. A predominância das fibras do tipo I na musculatura responsável pela estabilidade da coluna vertebral implica foco nos estímulos para a resistência de força;
4. Participação consciente dos movimentos respiratórios durante o trabalho muscular;
5. Estimular a manutenção da neutralidade da coluna vertebral; porém, na impossibilidade de mantê-la através da própria consciência corporal, o profissional responsável pode “fabricar” as curvaturas fisiológicas da coluna com adaptações posicionais (ex: executar um exercício para membros superiores na posição de joelhos, facilitando a lordose lombar) ou implementos externos (ex: incluir um rolo de espuma entre o encosto vertical e a região lombar durante a execução do “Leg-Press”);
6. Nessa fase inicial, ativar músculos responsáveis pela estabilização com pouca movimentação dos membros e uso frequente de posturas isométricas;
7. Estimular todas as regiões do core (anterior, posterior e anti rotacionais);
8. Priorizar exercícios de baixa complexidade motora. É muito importante para a aderência ao treinamento que o indivíduo se sinta capaz de realizar os movimentos solicitados;
9. Uma vez que o indivíduo tenha melhorado seus padrões de movimento e acumulado uma equilibrada mistura de estabilidade e mobilidade, poderá progredir de exercícios predominantemente corretivos para o desempenho em qualquer dimensão.